Page 48 - Cam nang huong dan thuc hien nhiem vu... - sach dien tu
P. 48
Mẫu số 51a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........., ngày .... tháng .... năm ........
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu ................
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò
chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
1. Họ và tên: ......................................................................................
Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu:................
Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: …….....................................
Địa chỉ liên hệ:………………………………………………...........
Điện thoại: ………………………. Địa chỉ thư điện tử:....................
2. Tên điểm: …………………………………………………..........
3. Số đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử
công cộng …..........................................................................................
4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/
đặc khu, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): …..............................
5. Số lượng máy tính dự kiến: ……………………………...............
46
