Page 50 - Cam nang huong dan thuc hien nhiem vu... - sach dien tu
P. 50
Mẫu số 51b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày .... tháng .... năm ........
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân cấp xã ...........................
(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ
điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ...........................................................
- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư
số: …..... do .........… cấp ngày ..… tháng .… năm …... do...................
- Địa chỉ trụ sở chính: ........................................................................
- Điện thoại liên hệ: ………..……….…. Fax: ………......................
- Địa chỉ thư điện tử: …………………………………….................
2. Tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng:.................
3. Thông tin của cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực
tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
Họ và tên: ..........................................................................................
Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu:
Ngày cấp: …………...………. Nơi cấp: ………..............................
Điện thoại liên hệ: ……………. Địa chỉ thư điện tử:........................
48
