Page 54 - Cam nang huong dan thuc hien nhiem vu... - sach dien tu

Mẫu số 52a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

........, ngày .... tháng .... năm ........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ
TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân cấp xã .....................

Tôi đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện
hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
1. Họ và tên: ......................................................................................
- Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu:..............
- Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: ….......................................
- Điện thoại liên hệ: ……………. Địa chỉ thư điện tử: ……............
2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
- Tên điểm: ........................................................................................
- Địa chỉ .............................................................................................
3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ
trò chơi điện tử công cộng số ...... cấp ngày ....... tháng ...... năm .........
Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung
1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: …………………...................
2. Lý do sửa đổi, bổ sung: ………………………………….............

52