Page 60 - Cam nang huong dan thuc hien nhiem vu... - sach dien tu

Mẫu số 53a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........., ngày .... tháng .... năm ........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân cấp xã ...................

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi
điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
1. Họ và tên: ......................................................................................
- Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu:..............
- Ngày cấp: …………....………. Nơi cấp: ……...............................
- Điện thoại liên hệ: ……………. Địa chỉ thư điện tử:.....................
2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
- Tên điểm: ........................................................................................
- Địa chỉ .............................................................................................
3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ
trò chơi điện tử công cộng số ...... cấp ngày ...... tháng ....... năm ..........

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn
1. Lý do đề nghị gia hạn: …………………………..........................
2. Thời gian đề nghị gia hạn: …………… tháng

58