Page 62 - Cam nang huong dan thuc hien nhiem vu... - sach dien tu

Mẫu số 53b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........., ngày .... tháng .... năm ........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân cấp xã ........................

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ
điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung
1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ...........................................................
- Địa chỉ trụ sở chính: ........................................................................
- Điện thoại liên hệ: ……………. Địa chỉ thư điện tử: …................
2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
Tên điểm: ..........................................................................................
Địa chỉ ...............................................................................................
3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ
trò chơi điện tử công cộng số ...... cấp ngày ......tháng ...... năm ..........
Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn
1. Lý do: ............................................................................................
2. Thời gian đề nghị gia hạn: ..................... tháng

60