Page 42 - Cam nang huong dan thuc hien nhiem vu... - sach dien tu

Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.........., ngày ..... tháng .... năm ........

TỜ KHAI
Hoạt động dịch vụ photocopy
Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp xã) ……………… 1

1. Tên cơ sở dịch vụ photocopy: …………………….......................
- Địa chỉ: ………………………………………………....................
- Điện thoại: ……….……….. Email: ……………….......................
2. Họ tên người đứng đầu cơ sở dịch vụ photocopy: ……….......… 2
- Địa chỉ nơi thường trú: ………………………………………........
- Điện thoại: ……………………………………………..................
- Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu (đối với người nước ngoài): Số...
ngày.... tháng… năm.... nơi cấp..... hoặc số định danh cá nhân: ...........
3. Mã số doanh nghiệp: ……………………………………..……...
4. Tên tổ chức, cá nhân chủ sở hữu cơ sở dịch vụ photocopy:..........
5. Danh mục thiết bị:
Tên máy móc, Nước sản xuất, Hãng Model và số định Số Ghi
STT thiết bị năm sản xuất sản xuất danh của máy lượng chú

6. Cơ sở dịch vụ photocopy cam kết tính chính xác nội dung khai trên
đây và chấp hành đúng các quy định pháp luật về hoạt động của dịch
vụ photocopy./.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu là cơ quan,
tổ chức); chữ ký (nếu là cá nhân)
1 Ghi tên Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu.
2 Người đại diện theo pháp luật.
40