Page 71 - Cam nang huong dan thuc hien nhiem vu... - sach dien tu

Mẫu số 50
UBND CẤP TỈNH/THÀNH PHỐ.... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
UBND CẤP XÃ…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số GCN:…..…….
........., ngày .... tháng .... năm ......

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ
TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Có giá trị đến ngày ….. tháng ….. năm …...)
Cấp lần đầu ngày ….. tháng ….. năm …...
Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày ….. tháng ….. năm …...
Cấp gia hạn ngày ….. tháng ….. năm …...

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/ĐẶC KHU ...............
CHỨNG NHẬN
I. Thông tin chung:
Họ và tên chủ điểm: ………………………......................................
Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: …………….....................…..……
Ngày cấp: .......................... Nơi cấp: ................................................
Địa chỉ nơi ở hiện tại: ……………………………............................
Điện thoại (Tel.): ............................... Fax: ……………….…..........
Địa chỉ thư điện tử: ………………………………….......................
Số giấy chứng nhận ĐKKD: ………………………….....................
II. Đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện
tử công cộng theo các quy định sau đây:
1. Tên điểm: ......................................................................................

69